国务院办公厅关于建设健全职工基本医疗包管门诊共济包管机制的指导意见_政策规则

国务院办公厅关于建设健全职工基本医疗包管

门诊共济包管机制的指导意见

国办发〔2021〕14号

各省、自治区、直辖市人民政府，，，，，，，国务院各部委、各直属机构：

为进一步健全相助共济、责任共担的职工基本医疗包管（以下简称职工医保）制度，，，，，，，更好解决职工医保参保职员门诊包管问题，，，，，，，切实减轻其医疗用度肩负，，，，，，，凭证党中央、国务院关于深化医疗包管制度刷新使命安排，，，，，，，经国务院赞成，，，，，，，现就建设健全职工医保门诊共济包管机制提出如下意见。。。。。。

一、总体要求

（一）指导头脑。。。。。。以习近平新时代中国特色社会主义头脑为指导，，，，，，，周全贯彻党的十九大和十九届二中、三中、四中、五中全会精神，，，，，，，既起劲而为、又实事求是，，，，，，，坚持人人尽责、人人享有，，，，，，，完善制度、指导预期，，，，，，，加速医疗包管重点领域和要害环节刷新，，，，，，，将门诊用度纳入职工医保统筹基金支付规模，，，，，，，刷新职工医保小我私家账户，，，，，，，建设健全门诊共济包管机制，，，，，，，提高医�；；；；；；鹗褂眯�，，，，，，，逐步减轻参保职员医疗用度肩负，，，，，，，实现制度越发公正更可一连。。。。。。

（二）基来源则。。。。。。坚持包管基本，，，，，，，实验统筹共济，，，，，，，切实维护参保职员权益。。。。。。坚持平稳过渡，，，，，，，坚持政策一连性，，，，，，，确保刷新前后待遇顺畅衔接。。。。。。坚持协同联动，，，，，，，完善门诊包管机制和刷新小我私家账户制度同步推进、逐步转换。。。。。。坚持因地制宜，，，，，，，在整体设计基础上，，，，，，，勉励地方从现实出发，，，，，，，起劲探索增强职工医保门诊包管的有用途径。。。。。。

二、主要步伐

（三）增强门诊共济包管功效。。。。。。建设完善职工医保通俗门诊用度统筹包管机制，，，，，，，在做好高血压、糖尿病等群众肩负较重的门诊慢性病、特殊疾�。。。。。。ㄒ韵峦吵泼耪锫夭。。。。。。┮搅瓢苁虑榈幕∩�，，，，，，，逐步将多发病、常见病的通俗门诊用度纳入统筹基金支付规模。。。。。。通俗门诊统筹笼罩职工医保全体参保职员，，，，，，，政策规模内支付比例从50%起步，，，，，，，随着医�；；；；；；鹪馐苣芰υ銮恐鸩教岣甙芩�，，，，，，，待遇支付可适当向退休职员倾斜。。。。。。针对门诊医疗效劳特点，，，，，，，科学测算起付标准和最高支付限额，，，，，，，并做好与住院用度支付政策的衔接。。。。。。同步完善城乡住民基本医疗包管门诊统筹，，，，，，，并逐步提高包管水平。。。。。。

凭证医�；；；；；；鹪馐苣芰�，，，，，，，逐步扩大由统筹基金支付的门诊慢特病病种规模，，，，，，，将部分治疗周期长、对康健损害大、用度肩负重的疾病门诊用度纳入共济包管，，，，，，，对部分适合在门诊开展、比住院更经济利便的特殊治疗，，，，，，，可参照住院待遇举行治理。。。。。。一直健全门诊共济包管机制，，，，，，，逐步由病种包管向用度包管过渡。。。。。。将切合条件的定点零售药店提供的用药包管效劳纳入门诊包管规模，，，，，，，支持外配处方在定点零售药店结算和配药，，，，，，，充分验展定点零售药店便民、可及的作用。。。。。。探索将切合条件的“互联网+”医疗效劳纳入包管规模。。。。。。

（四）刷新小我私家账户计入步伐。。。。。。科学合理确定小我私家账户计入步伐和计入水平，，，，，，，在职职工小我私家账户由小我私家缴纳的基本医疗包管费计入，，，，，，，计入标准原则上控制在自己参保缴费基数的2%，，，，，，，单位缴纳的基本医疗包管费所有计入统筹基金；；；；；；退休职员小我私家账户原则上由统筹基金按定额划入，，，，，，，划入额度逐程序整到统筹地区凭证本意见实验刷新昔时基本养老金平均水平的2%左右。。。。。。小我私家账户的详细划入比例或标准，，，，，，，由省级医保部分会同财务部分凭证以上原则，，，，，，，指导统筹地区团结外地现实研究确定。。。。。。调解统筹基金和小我私家账户结构后，，，，，，，增添的统筹基金主要用于门诊共济包管，，，，，，，提高参保职员门诊待遇。。。。。。

（五）规范小我私家账户使用规模。。。。。。小我私家账户主要用于支付参保职员在定点医疗机构或定点零售药店爆发的政策规模内自付用度。。。。。。�？？？？梢杂糜谥Ц恫伪Ｖ霸弊约杭捌渑渑肌⑩锸选⒆优诙ǖ阋搅苹咕鸵奖⒌挠尚∥宜郊壹绺旱囊搅朴枚�，，，，，，，以及在定点零售药店购置药品、医疗器械、医用耗材爆发的由小我私家肩负的用度。。。。。。探索小我私家账户用于配偶、怙恃、子女加入城乡住民基本医疗包管等的小我私家缴费。。。。。。小我私家账户不得用于公共卫生用度、体育健身或养生保健消耗等不属于基本医疗包管包管规模的支出。。。。。。健全完善小我私家账户使用治理步伐，，，，，，，做好收支信息统计。。。。。。

（六）增强监视治理。。。。。。完善治理效劳步伐，，，，，，，立异制度运行机制，，，，，，，指导医疗资源合理使用，，，，，，，确保医�；；；；；；鹞裙淘诵�，，，，，，，充分验展包管功效。。。。。。严酷执行医�；；；；；；鹪に阒卫碇贫�，，，，，，，增强基金审核制度和内控制度建设。。。。。。建设对小我私家账户全流程动态治理机制，，，，，，，增强对小我私家账户使用、结算等环节的审核。。。。。。强化对医疗行为和医疗用度的羁系，，，，，，，严肃查处“挂床”住院、诱导住院等违法违规行为。。。。。。建设医�；；；；；；鹎寰卜揽鼗�，，，，，，，严肃攻击诓骗骗保行为，，，，，，，确�；；；；；；鹎寰哺咝А⒑侠硎褂�。。。。。。立异门诊就医效劳治理步伐，，，，，，，健全医疗效劳监控、剖析和审核系统，，，，，，，指导定点医疗机构规范提供诊疗效劳。。。。。。加速天下统一的医疗包管信息平台建设，，，，，，，推进门诊用度异地就医直接结算。。。。。。通过协同推动下层医疗效劳系统建设、完善家庭医生签约效劳、规范恒久处方治理等，，，，，，，指导参保职员在下层就医首诊。。。。。。团结完善门诊慢特病治理步伐，，，，，，，规范下层定点医疗机构诊疗及转诊等行为。。。。。。

（七）完善与门诊共济包管相顺应的付费机制。。。。。。对下层医疗效劳可按人头付费，，，，，，，起劲探索将按人头付费与慢性病治理相团结；；；；；；对日间手术及切合条件的门诊特殊病种，，，，，，，推行按病种或按疾病诊断相关分组付费；；；；；；对不宜打包付费的门诊用度，，，，，，，可按项目付费。。。。。。�？？？？蒲Ш侠砣范ㄒ奖Ｒ┢分Ц侗曜�，，，，，，，指导医疗机构和患者自动使用疗效确切、价钱合理的药品。。。。。。

三、组织实验

（八）增强组织向导。。。。。。建设健全职工医保门诊共济包管机制是深化医疗包管制度刷新的主要内容，，，，，，，涉及宽大参保职员亲自利益，，，，，，，政策性和手艺性强。。。。。。各省级人民政府要高度重视，，，，，，，切实增强向导，，，，，，，建设协调机制，，，，，，，抓好事情落实。。。。。。国家医保局、财务部要会同相关部分增强对各地的事情指导，，，，，，，上下联动，，，，，，，形成协力。。。。。。

（九）起劲稳妥推进。。。。。。各省级人民政府要凭证本意见要求，，，，，，，统筹安排，，，，，，，科学决议，，，，，，，在2021年12月尾前出台实验步伐，，，，，，，指导各统筹地区推进落实，，，，，，，可设置3年左右的过渡期，，，，，，，逐步实现刷新目的。。。。。。各统筹地区要团结外地现实，，，，，，，进一步明确和细化政谋划定，，，，，，，妥善处置惩罚好刷新前后的政策衔接，，，，，，，确保参保职员待遇平稳过渡，，，，，，，已经开展相关事情的要进一步规范政策标准，，，，，，，尚未开展相关事情的要起劲稳妥启动实验。。。。。。

（十）注重宣传指导。。。。。。要立异宣传方法，，，，，，，富厚宣传手段，，，，，，，普遍开展宣传，，，，，，，准确解读政策。。。。。。充分宣传建设健全职工医保门诊共济包管机制对减轻参保职员医疗用度肩负、增进制度越发公正更可一连的主要作用，，，，，，，鼎力大举宣传医疗包管共建共享、相助共济的主要意义。。。。。。要建设舆情监测和处置惩罚机制，，，，，，，起劲自动回应社会关切，，，，，，，营造优异舆论气氛。。。。。。

国务院办公厅

2021年4月13日

（此件果真宣布）

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